CLIPPING AHPACEG 10/09/25
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DESTAQUES
Plano de saúde tem de cobrir emergência nos casos de cirurgia estética
Sucesso nas cirurgias de câncer de mama depende da precisão dos exames de imagem
https://medicinasa.com.br/cirurgias-cancer-exames/
48,3% dos códigos de materiais e medicamentos não existiam no ano anterior
https://medicinasa.com.br/codigos-materiais-medicamentos/
AGÊNCIA BRASIL
Plano de saúde tem de cobrir emergência nos casos de cirurgia estética
STJ decidiu em ação de paciente obrigada a arcar pelo custo extra
Plano de saúde é obrigado a cobrir imprevistos de cirurgia plástica mesmo realizada em hospital particular. O entendimento é do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao decidir sobre ação ajuizada por uma paciente contra um hospital e um plano de saúde.
Ela alega que teve que custear indevidamente os procedimentos de emergência – hemograma e transfusão de sangue – realizados durante uma cirurgia plástica eletiva. A paciente pediu para não ter de pagar a conta apresentada pelo hospital em relação a esses procedimentos de emergência, além de indenização por danos morais.
O recurso chegou ao STJ após o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) não acatar a apelação feita pela defesa da paciente, sob a fundamentação de que seria inviável caracterizar atendimento de emergência para atrair a cobertura do plano de saúde nessa hipótese.
A paciente sustentou que a operadora de saúde deveria ter garantido cobertura para as intercorrências que surgissem durante o procedimento cirúrgico inicial, mesmo que este tenha sido eletivo e particular.
A ministra Nancy Andrighi, da Terceira Turma do STJ, relatora do caso, reconheceu que, no caso em julgamento, ficou comprovada uma complicação que exigiu atendimento imediato para preservar a integridade física da paciente, configurando, de acordo com a Lei 9.656/1998, que determina atendimento de emergência de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
“O artigo 11 da Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe que os planos devem cobrir tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo que decorram de procedimentos não cobertos, desde que os procedimentos necessários estejam no rol da ANS”, escreveu a ministra na sua decisão.
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A relatora Nancy Andrighi avaliou que o fato de as intercorrências terem decorrido de cirurgia plástica, com fins estéticos, a qual não tinha cobertura do plano, não afasta a obrigação da operadora em relação ao tratamento de emergência, sobretudo porque o hospital em que foi realizada a cirurgia é credenciado pelo plano de saúde da paciente.
“A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese, não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde”, concluiu a ministra.
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MEDICINA S/A
Sucesso nas cirurgias de câncer de mama depende da precisão dos exames de imagem
A avaliação pré-operatória é determinante para o sucesso nas cirurgias de câncer de mama. Sob a perspectiva de investigar a efetividade e a precisão dos exames de imagem que detectam o tamanho e a localização dos tumores, pesquisadores brasileiros acabam de publicar um estudo que compara a mamografia digital, a mamografia contrastada, a tomossíntese digital e a ressonância magnética. Com a participação de pacientes com câncer de mama invasivo em estágio inicial do Hospital da Mulher, antigo Pérola Byington, em parceria com a rede Dasa, a investigação constitui uma contribuição científica importante para o aprimoramento de diagnósticos e a melhoria de resultados nos procedimentos cirúrgicos.
O estudo “Avanço no estadiamento pré-operatório do câncer de mama precoce: uma análise comparativa de modalidades de imagem” foi publicado pelo periódico Current Problems in Diagnostic Radiology, dedicado à pesquisa e melhoria da prática em radiologia clínica. Coordenado pelo mastologista André Mattar, tesoureiro-adjunto da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), tem a participação dos pesquisadores Almir Bitencourt, Flora Finguerman Menache Dwek, Andressa Amorim, Luiz Henrique Gebrim e Flavia Paiva. Os especialistas Marcelo Antonini e Henrique Lima Couto, também da SBM, completam a equipe.
As pesquisas científicas que comparam diretamente a mamografia digital, a mamografia contrastada, a tomossíntese digital e a ressonância magnética para estadiamento pré-operatório são escassas. Além disso, o estudo conduzido pelo médico André Mattar é notável por concentrar investigações exclusivamente sobre pacientes com câncer de mama em estágio inicial, elegíveis para cirurgia. “Neste grupo distinto, o dimensionamento preciso do tumor e a detecção da lesão são cruciais para a realização da cirurgia”, ressalta o mastologista da SBM.
Na avaliação pré-operatória, a ressonância magnética, segundo o especialista, é considerada “padrão ouro” para orientar o planejamento cirúrgico e otimizar resultados nos casos de câncer de mama em estágio inicial. “O exame, no entanto, tem várias limitações. Podemos enumerar o alto custo, a disponibilidade reduzida de equipamentos e técnicos para realizá-lo e contraindicações para pacientes com claustrofobia ou dispositivos metálicos implantados, como o marca-passo”, afirma.
No estudo, os pesquisadores brasileiros incluíram 46 mulheres com idade média de 55,4 anos do Hospital da Mulher, em São Paulo (SP), referência no tratamento de câncer feminino que atende pacientes do SUS (Sistema Único de Saúde). O levantamento contou ainda com a parceria da rede Dasa, líder em medicina diagnóstica no Brasil e na América Latina.
Como resultado, o tumor primário foi identificado pela mamografia digital em 89,1% dos casos; a tomossíntese, em 97,8%. Mas tanto a ressonância magnética quanto a mamografia contrastada identificaram o câncer em 100% dos casos.
“Evidentemente, a ressonância magnética é um recurso de imagem que oferece melhor definição e dá ao cirurgião mais segurança para realizar um procedimento”, destaca Mattar. Mas como alternativa nova e promissora, pondera o médico, a mamografia que utiliza contrastes iodados se mostra superior à mamografia digital e permite uma avaliação mais precisa das lesões.
Na avaliação dos especialistas envolvidos no estudo, a mamografia contrastada “combina de forma única dados anatômicos e funcionais que revelam massas subjacentes e distorções arquitetônicas difíceis de interpretar com a mamografia digital, devido à sobreposição do tecido glandular mamário”. Para mulheres com mamas densas, as imagens obtidas com contraste ajudam a dimensionar, com maior precisão, a extensão do tumor.
Embora não esteja disponível no SUS e no rol de cobertura da saúde suplementar, que inclui os planos de saúde, André Mattar observa que a mamografia contrastada, como demonstra o estudo brasileiro, tem potencial para ser aplicada na avaliação pré-operatória em casos de câncer de mama em estágios iniciais. “O exame também tem a vantagem adicional de ser alternativa mais rápida e barata que a ressonância magnética”, finaliza.
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48,3% dos códigos de materiais e medicamentos não existiam no ano anterior
Estudo realizado pela Arvo, com apoio do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), revelou que 48,3% dos códigos únicos de materiais e medicamentos processados não existiam no ano anterior. Os apontamentos por códigos inválidos ou divergentes representam 9% de todos os códigos processados pela empresa em 2024. Se colocarmos esse número em perspectiva para todo o mercado, representa R$ 770 milhões pagos em itens que apresentam inconsistência entre os códigos apresentados e a descrição real, em apenas um ano.
O levantamento analisou R$ 16 bilhões em sinistros processados entre dezembro de 2023 e dezembro de 2024, abrangendo quatro operadoras de saúde, de modelos diferentes (medicina de grupo, seguradora e autogestão), considerando mais de 1 milhão de beneficiários. O estudo joga luz ao desafio da despadronização e fragmentação de códigos, e escancara uma das principais razões da dificuldade das operadoras em rastrear custos e garantir a integridade de pagamentos na saúde suplementar.
Os materiais e medicamentos com códigos próprios, negociados entre prestador e operadora, representam 22% do valor total do sinistro da categoria na base de dados da companhia. Além disso, mudam com frequência maior do que os códigos tabelados e 60% deles sequer existiam no ano anterior. A estimativa é que mais de 1,5 milhão de códigos circulam no sistema brasileiro, pulverizados em ao menos seis tabelas públicas e privadas, tornando o trabalho de auditoria ainda mais complexo e propenso a erros.
“A codificação de materiais e medicamentos na saúde suplementar é complexa, fragmentada e altamente dinâmica. Essa variabilidade dificulta a gestão do sinistro, compromete a precisão das auditorias, fomenta desperdícios e ameaça a sustentabilidade do sistema no longo prazo”, analisa o CEO e cofundador da Arvo, Fabricio Valadão.
Já Linelly Morellato, Líder da área de Health da empresa, afirma que lidar com múltiplas tabelas simultaneamente é um dos grandes gargalos do sistema, resultando em retrabalho constante, atrasos no atendimento e insegurança na autorização de procedimentos.
“Para o auditor, lidar com a codificação de materiais e medicamentos é uma tarefa exaustiva. Um mesmo item pode aparecer com dezenas de variações, e entender qual código se aplica exige tempo, pesquisa e análise criteriosa. No dia a dia, quando o volume de contas é alto, esses casos acabam escapando, porque encontrar a informação certa nem sempre compensa o esforço diante da pressão por produtividade.”
O estudo também aponta que, embora a categoria de materiais e medicamentos represente 33% do valor total do sinistro analisado, é comum que fique fora do foco, uma vez que os esforços de auditoria muitas vezes são direcionados para grandes contas, enquanto montantes de menor valor podem passar despercebidos.
Para o CEO da Arvo, o desafio é estrutural e sistêmico. Sem padronização e diante de um excesso de tabelas circulando no mercado, processos de auditoria manuais baseados em amostragem se tornam ainda mais desafiadores. Por isso, é fundamental potencializar a capacidade humana para atender a esse cenário tão complexo, a fim de evitar pagamentos indevidos e a perda de visibilidade sobre o destino dos recursos por parte das operadoras. Do lado dos prestadores, a falta de padronização provoca glosas e atrasos, afetando o fluxo de caixa e gerando insegurança na relação contratual.
“Mudar esse cenário requer uma mudança de mentalidade no setor da saúde, colocando a inteligência de dados no centro da auditoria de contas médicas. Quando a tecnologia faz o trabalho exaustivo de identificar códigos ativos, variantes e mudanças, o auditor ganha tempo, precisão e capacidade analítica, o que contribui para um processo mais estratégico”, conclui Fabricio.
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Assessoria de Comunicação
