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DESTAQUES

ANS endurece regras e incentiva redução de reclamações nos planos de saúde

Nova regra da ANS permite que usuário mude de plano em caso de exclusão de hospital

Remédio contra agressão a médicos

Saúde Mental e a Regulamentação da ANS: Limitações da DUT

FOLHA.COM

ANS endurece regras e incentiva redução de reclamações nos planos de saúde

Nova normativa estabelece metas para diminuir queixas e oferece descontos em multa a quem melhorar atendimento

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu estabelecer novas regras para as operadoras de planos de saúde no que diz respeito a atendimento e demanda de beneficiários, buscando reduzir reclamações e melhorar a qualidade da prestação de serviços.

As medidas, que estão na resolução normativa nº 623, publicada poucos dias antes do fim do ano de 2024, incluem sanções mais rigorosas para empresas com desempenho insatisfatório e incentivos financeiros para aquelas que demonstrarem avanços no IGR (Índice Geral de Reclamações).

Operadoras que cumprirem as metas estipuladas pela ANS serão beneficiadas com descontos nas multas administrativas.

A normativa também ajusta critérios para que operadoras resolvam conflitos administrativos antes que se tornem processos sancionadores, desde que estejam dentro dos limites estabelecidos pelo IGR.

Segundo a normativa, será concedido desconto de 80% para empresas que alcançarem a meta de excelência do IGR trimestral e de 60% para aquelas que atingirem a meta de redução do IGR trimestral. Esses descontos aplicam-se a penalidades relacionadas a infrações administrativas definidas em lei.

Além disso, operadoras com IGR inferior ou igual à metade da média do setor poderão solicitar condições especiais para encerrar processos sancionadores, como 60% de desconto em multas pendentes na primeira instância e 40% em multas pendentes de julgamento em segunda instância.

Por outro lado, empresas que não cumprirem as metas de excelência ou de redução do IGR estarão sujeitas a penalidades agravadas. As consequências incluem agravamento de sanções administrativas para infrações relacionadas ao atendimento aos beneficiários, multas que podem chegar a até R$ 30 mil por descumprimento de regras como prazos e qualidade no suporte.

O IGR é uma ferramenta utilizada pela ANS para avaliar o desempenho das operadoras com base no volume e na natureza das reclamações registradas pelos consumidores.

"A norma é um avanço na relação entre as centrais de atendimento das operadoras e seus beneficiários e é um pilar inicial e fundamental para as mudanças fiscalizatórias que queremos implementar", disse a diretora de Fiscalização da ANS, Eliane Medeiros.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) classificou a atualização como parte de um ciclo natural do setor e destacou a importância das mudanças.

"Estimular e promover a transparência, a rastreabilidade e a segurança no atendimento aos beneficiários de planos de saúde é de suma importância para o funcionamento do setor", afirmou a entidade em nota.

Ainda segundo a associação, a busca por métricas positivas no IGR será mais um fator para engajar as operadoras na constante melhoria dos serviços prestados.

A resolução normativa nº 623/2024 foi aprovada na 616ª reunião da Diretoria Colegiada da ANS, realizada em 16 de dezembro.

As operadoras têm até julho de 2025 para ajustar seus processos internos e atender às novas exigências, o que inclui intensificar os esforços para reduzir reclamações e aumentar a resolutividade no atendimento.

Demandas agora devem ser atendidas dentro de prazos específicos, com respostas imediatas para casos de urgência e emergência. Além disso, as operadoras são obrigadas a fornecer informações claras sobre negativas de cobertura.

A especialista em saúde e consultora jurídica Juliana Hasse destaca que a está alinhada ao decreto nº 11.034/22, "incentivando melhorias nos mecanismos de atendimento".

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VALOR ONLINE

Nova regra da ANS permite que usuário mude de plano em caso de exclusão de hospital

Beneficiários de planos de saúde insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou de um serviço de urgência e emergência que funcione dentro do hospital da rede de sua operadora, na cidade onde mora ou onde contratou o plano, poderão mudar de operadora (fazer a portabilidade sem carência) sem cumprir os prazos mínimos de permanência, de um a três anos.

Também não será mais exigido que o plano escolhido seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos casos de portabilidade de carências. As operadoras também estão obrigadas a comunicar os usuários, individualmente, sobre exclusões ou substituições desses serviços com 30 dias de antecedência do término.

Essas e outras novas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estão em uma resolução de 2023, que entrou em vigor nesta terça (31) e devem ser adotadas por todas as operadoras de planos de saúde, em todos os tipos de contrato.

Segundo Alexandre Fioranelli, diretor de normas e habilitação dos produtos da agência, o objetivo é trazer maior transparência e segurança aos beneficiários.

Em casos de substituição de um hospital, a operadora deverá manter ou elevar a qualificação em relação ao serviço disponível anteriormente. Por exemplo: se o hospital excluído tiver um certificado de qualidade e de segurança do paciente (acreditação) terá que ser substituído por outro prestador que possua atributo do mesmo nível ou superior.

De acordo com a agência, a operadora poderá indicar, como prestador substituto, um estabelecimento de saúde já pertencente à rede de atendimento do produto somente nos casos em que tenha havido aumento da capacidade de atendimento do prestador, por meio a ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.

O que muda com a nova resolução

Redução da rede hospitalar

Caso o hospital ou unidade a ser excluída da rede pelo plano seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, nos últimos 12 meses, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

Substituição de hospitais

A avaliação de equivalência de hospitais para substituição também terá regras próprias. Agora, ela deverá ser realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Se no período analisado os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

Ainda neste caso, se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Além das mudanças, a norma mantém um critério importante para o consumidor: a obrigatoriedade de o hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído, exceto quando não houver prestador disponível. Neste caso, poderá ser indicado hospital em outro município próximo.

Comunicação direta

A operadora será obrigada a fazer comunicação individualizada sobre as eventuais exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora comprove que foi avisado individualmente cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal.

O portal corporativo e a central de atendimento das operadoras devem manter atualizadas as informações sobre as alterações ocorridas na rede assistencial hospitalar para consulta pelos beneficiários.

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O GLOBO

Remédio contra agressão a médicos

É fundamental que o Congresso aprove leis que endureçam as penas para agressores de profissionais da saúde

Nunca se falou tanto sobre a violência sofrida por médicos em seus locais de trabalho. Diariamente, relatos incluem desde ofensas verbais até agressões físicas. Em novembro, uma tragédia em Douradina (MS) revelou o ápice dessa crise: o marido de uma paciente assassinou a facadas o médico Edvandro Gil Braz dentro do posto de saúde. No dia 10 de dezembro, no Rio de Janeiro, a médica Gisele Mendes de Souza e Mello morreu após ser atingida dentro do Hospital Naval Marcílio Dias por uma bala perdida durante tiroteio entre policiais e bandidos.

A violência contra médicos em situação de trabalho afeta, em média, três profissionais por dia no país. Levantamento do Conselho Federal de Medicina (CFM) junto às polícias civis de 26 estados e do Distrito Federal registra acúmulo de 38 mil ocorrências entre 2013 e 2024.

Esse cenário exige diagnóstico cuidadoso, pois as causas são diversas. Uma das principais é a precariedade do Sistema Único de Saúde (SUS). Diante da demora no atendimento e da falta de recursos, muitas vezes a frustração de pacientes e familiares é dirigida aos médicos, também vítimas desse enredo.

Outro fator preocupante é a ausência de segurança adequada em postos e hospitais. Afinal, a proteção patrimonial não pode ser mais importante que a segurança de médicos, demais profissionais da saúde e pacientes. Além disso, o silêncio contribui para a sensação de impunidade. Descrentes da eficiência das autoridades, desestimulados pela burocracia e temerosos de retaliações, há profissionais que suportam insultos e agressões, perpetuando um ciclo de violência.

É urgente que o Brasil reconheça a violência contra médicos como problema a ser combatido. Um passo fundamental é a aprovação, pelo Congresso Nacional, de leis que endureçam as penas para agressores de profissionais da saúde. Vários projetos tramitam com essa finalidade. Um exemplo é o PL 4.002/24, que inclui atos dessa natureza no rol dos crimes hediondos.

Entretanto, assim como o diagnóstico do problema é multifacetado, a solução também precisa ser. A aprovação de leis não resolverá o problema sem medidas de gestão para enfrentar o sucateamento da saúde. É indispensável ampliar o número de leitos, comprar equipamentos, manter estoques de insumos e medicamentos em dia e reforçar as equipes médicas. Também são necessários fluxos de trabalho mais organizados e é preciso criar redes de segurança que protejam a integridade física e emocional dos trabalhadores.

Outro caminho é a conscientização da sociedade. Em Mato Grosso do Sul, uma deputada estadual apresentou um projeto de lei que institui uma campanha anual de combate à violência contra médicos e profissionais da saúde. Iniciativas como essa são exemplos de ações que podem transformar o desrespeito numa cultura de valorização. Assim, tragédias como as de Douradina e do Rio de Janeiro não se repetirão, e o respeito e a segurança prevalecerão nos ambientes de assistência.

*José Hiran Gallo é presidente do Conselho Federal de Medicina

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MEDICINA S/A

Saúde Mental e a Regulamentação da ANS: Limitações da DUT

Por Renato Luiz Lopes de Castro Lobo

A assistência à saúde mental no Brasil enfrenta desafios estruturais que comprometem a eficácia dos tratamentos e a acessibilidade aos serviços. Um dos aspectos mais criticados é a regulamentação da ANS que limita a utilização da Diretriz de Utilização de Tecnologia (DUT) em assistência em saúde mental em regime de hospital-dia a apenas quatro grupos de doenças de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID) no contexto do tratamento ambulatorial. Cabe esclarecer aqui que o “hospital-dia” não se constitui de tratamento hospitalar em regime de internação integral, mas, sim, de um tratamento em regime aberto em modelo de assistência do campo ambulatorial. Esse dispositivo é estratégico e essencial para a rede de cuidados por se estabelecer como dispositivo de tratamento de complexidade estruturado por equipe multiprofissional, para atendimento intermediário de situações psíquicas graves e complexas em que o usuário possui todo o suporte equivalente a uma internação, porém com tratamento em regime aberto, estando desfrutando da companhia e suporte emocional de sua casa, sem o evento potencialmente traumático de uma internação integral, prevenindo internação e monitorando os casos mais complexos para que se evitem justamente internações integrais.

Desta forma, essa restrição da DUT não apenas reduz o alcance dos serviços, mas também ignora a complexidade das condições de saúde mental do beneficiário.

A exclusão de diversas condições de saúde mental da DUT representa um sério obstáculo à recuperação de pacientes que necessitam de cuidados multidisciplinares e contínuos. A saúde mental é um campo vasto onde os diagnósticos muitas vezes se sobrepõem e as necessidades dos pacientes variam consideravelmente. Limitar a assistência a apenas quatro grupos de CID resulta em uma abordagem excludente e simplista que não atende à realidade dos pacientes que frequentemente apresentam variados níveis de gravidade nas diversas doenças psiquiátricas existentes, algumas delas como depressão unipolar e transtorno de personalidade borderline que são de alta prevalência e potencial gravidade estão, por exemplo, fora da DUT.

Em sua única, última e muito louvável publicação sobre “Diretrizes assistenciais em Saúde Mental na Saúde Suplementar”, no ano de 2008, a agência deixa clara a justa primazia do tratamento extra hospitalar/ambulatorial em Saúde Mental, porém esta restrição na DUT dos hospitais-dia em psiquiatria/saúde mental fere os próprios princípios que orientam a diretriz vigente.

Além disso, essa limitação pode levar a uma disparidade significativa no acesso ao tratamento. Pacientes que não se encaixam nos grupos permitidos podem ficar sem apoio, aumentando o risco de agravos e crises que poderiam ser evitadas com intervenções apropriadas. Essa situação não apenas impacta o bem-estar dos indivíduos, mas também gera um custo social e econômico maior, uma vez que o tratamento inadequado pode resultar em internações hospitalares em regime integral mais frequentes, mais longas e complexas.

A ANS deve revisar essa regulamentação, considerando a urgência de ampliar a DUT para incluir uma gama mais abrangente de condições de saúde mental. Uma abordagem mais inclusiva permitiria que hospitais-dia oferecessem um tratamento mais eficaz e adequado promovendo uma recuperação real e sustentável para os pacientes.

Em suma, a proteção da saúde mental no Brasil exige uma mudança na regulamentação da ANS que deve refletir a diversidade e a complexidade das condições enfrentadas pelos pacientes. Garantir acesso a um tratamento abrangente e adequado é fundamental para a promoção da saúde mental como um direito básico de todos.

*Renato Luiz Lopes de Castro Lobo é Vice-presidente da APRISME – Associação Privada de Saúde Mental.

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Assessoria de Comunicação